Inscription EAP

Nom / Naam / Name

Prénom / Voornaam / First name

Adresse / Adres / Address

Ville / Gemeente / Town

Code Postal / Postnummer / Postcode

Pays / Land / Country

Date de naissance / Geboortejaar / Date of Birth
/

Téléphone / Telefoon / Phone

E-mail

Sexe / Geslacht / Sex ManWoman

Nationalité / Nationaliteit / Nationality

N° de dossard Belge/ Belgie rugnummer / Belgian startnumber

Langue / Taal / Language

Épreuve 1 / Proef 1 / Event 1

Choisir une épreuve / Maakt uw keuze / Make your choice

Performance 2019/ Prestatie 2019 / Season Best 2019

Date de la performance / Datum van de prestatie / Date of the performance

Endroit / Plaats / Place

Record personnel / Best Prestaties / Personal Best

Date du record personnel / Datum van de persoonlijk rekord / Date of the personnal record

Endroit / Plaats / Place

Épreuve 2 / Proef 2 / Event 2 (optionnel / facultatief / optional)

Choisir une épreuve / Maakt uw keuze / Make your choice

Performance 2019/ Prestatie 2019 / Season Best 2019

Date de la performance / Datum van de prestatie / Date of the performance

Endroit / Plaats / Place

Record personnel / Best Prestaties / Personal Best

Date du record personnel / Datum van de persoonlijk rekord / Date of the personnal record

Endroit / Plaats / Place

Épreuve 3 / Proef 3 / Event 3 (optionnel / facultatief / optional)

Choisir une épreuve / Maakt uw keuze / Make your choice

Performance 2019/ Prestatie 2019 / Season Best 2019

Date de la performance / Datum van de prestatie / Date of the performance

Endroit / Plaats / Place

Record personnel / Best Prestaties / Personal Best

Date du record personnel / Datum van de persoonlijk rekord / Date of the personnal record

Endroit / Plaats / Place